Знак «*» позначає поля, обов’язкові до заповнення Вид звернення * Пропозиція (зауваження) Заява (клопотання) Скарга Кількість підписантів * Індивідуальне Колективне Будь ласка, заповніть форму, відповідно до вимог статті 5 Закону України «Про звернення громадян» (http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/393/96-%D0%B2%D1%80). Прізвище ім’я по-батькові*Рік народженняМісце роботи, посадаМісце проживання* Прізвище ім’я по-батькові* * Рік народження День 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Місяць СічЛютБерКвіТравеньЧерЛипСерВерЖовЛисГру Рік 1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Місце роботи, посада Місце проживання* * Додати підписанта Видалити підписанта Контактний телефон Адреса електронної пошти або* Відомості про інші засоби зв’язку *мінімум одне з полів: "Адреса електронної пошти" або "Відомості про інші засоби зв’язку" є обов'язковим для заповнення Виклад суті порушеного питання * Зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги * Надіслати
